DIES JESSENII
XV.

ZBORNÍK ABSTRAKT

Matejiček E.
Z histórie rozvoja hepatobiliárnej chirurgie.
V stručnosti poukázané na historický vývoj hepatobiliárnej chirurgie a prvé kroky realizované od IV. storočia pred naším a v nasledujúcich storočiach n. l.
V závere poukázané na podiel rozvoja tejto problematiky na chirurgickom pracovisku v Košiciach.

Michek J., Zelníček P., Kubačák J., Vrastyak J., Řehořková V.
Úrazová nemocnice Brno - Chirurgické odd.
Závažná poranění jater a žlučových cest.
Autoři vyhodnocují sestavu poranění jater za 10-leté období. Zdůrazňují pokroky v diagnostice i vlastní terapii, kde do III. stupně uplatňují konservatívni postup. Věnují se zvláště problematice centrálních ruptůr jaterních, jejich léčebným postupům. Stejně tak hodnotí poranění zevních žlučových cest jak v rámci polytraumatu, tak při laparoskopické cholecystektomii. Vyhodnocují vlastní přístupy léčebné a prevenci reoperací.

Kitka M., Molčanyi T., Maková K.
Klinika úrazovej chirurgie, FN L. P. v Košiciach
Tupé a penetrujúce poranenia heparu.
Pred érou bežného používania USG a CT bolo stanovenie diagnózy pri léziách hepatálneho parenchýmu veľmi ťažké. Zvlášť u detí neraz chýbal jednoznačný klinický nález. Ťažké bolo zdiagnostikovať poranenie pacienta v bezvedomí, s pridružením spinálnym poranením a pri polytraume. Jednoznačnejšie rozhodnutia k operácii boli pri penetrujúcich poraneniach a ťažkých léziách orgánu cirkulačne instabilných pacientov.
Uvedení pacienti sú v skúsenejších rukách jednoznačne indikovaní na revíziu aj bez pomocných zobrazovacích vyšetrovacích metód. Pri určitej neistote, napr. pri bezvedomí pacienta, nás podporí v diagnóze pred exploráciou abdominocentéza.
Pri kombinovanom poranení treba po základnej hemostáze ošetriť perforačné poranenie pečene a potom pokračovať v ošetrovaní pečene.
Pri akomkoľvek ošetrovaní hepatálneho parenchýmu si dovolím zdôrazniť dôslednú a dostatočne dlhú drenáž ošetrenej lézie a hlavne subhepatálneho priestoru.

Pafko P., Pazdro A.
III. Chirurgická klinika ILF, Praha
Niekoľko poznámok k chirurgickej technike resekcií pečene.
Na základe skúseností s 54 veľkými resekciami pečene za posledných 5 rokov doporučujeme postupy, ktoré sa nám osvedčili.

Třeška V.
Chirurgická klinika FN Plzeň, LF UK Plzeň
Technické aspekty jaterních resekcí.
Chirurgická léčba dává nemocnému s maligním onemocněním jater v porovnání s ostatními typy léčby největší šanci na dlouhodobé přežití. Je jedinou radikální léčbou nemocných s primárními nebo sekundárními nádory jater.V posledních letech došlo k velkému rozvoji jaterní chirurgie. Technika jaterních resekcí doznala ve světle technických vymožeností zásadních změn.Autor se v první části zabývá stávajícím názvoslovím jaterních resekcí a v druhé části přednášky pak podrobněji vlastní technikou operací na játrech s využitím peroperační ultrasonografie, ultrazvukového disektoru, radiofrekvenční ablace, harmonického skalpelu, argonové koagulace a sprayové pumpy (Tissomatu) pro aplikaci fibrinového lepidla. Správná operační technika společně s využitím technického zázemí umožňuje provádět řadu velkých jaterních resekcí bez nutnosti krevních převodů. Chirurgie jater patří k vysoce specializovaným výkonům, které mají být prováděny jen v centrech, která se zabývají jaterní chirurgií v plném rozsahu.
Klíčová slova: názvosloví jaterních resekcí - technika

Vyhnánek F., Ducháč V.
Chirurgická klinika 3. LF. UK, Praha
Kdy je indikována resekce jater u metastáz ?
U jaterních metastáz je resekce jedinou dostupnou léčebnou metodou. Pětileté přežití se uvádí až u 30 % operovaných. Léčebná resekce jater pro metastázu znamená odstranění makroskopicky prokázaného nádoru. K indikaci resekce je součástí předoperačního vyšetření: a/ stanovení tolerance jaterní resekce, b/ vyloučení přítomnosti neresekabilního mimojaterního nádoru, c/ rozsah a lokalizace metastáz. Cílem sdělení bylo na základě retrospektivní analýzy souboru operovaných nemocných s jaterními metastázami vyhodnocení indikačních kriterií a operační taktiky. Nemocní, metoda, výsledky. Od r. 1999 do března 2003 bylo na chirurgické klinice 3. LF UK v Praze operováno 101 nemocných s jaterním onemocněním. Resekce jater pro metastázu byla provedena u 74 nemocných a u 8 s neresekabilní metastázou byl aplikován etanol. Pooperační komplikace vznikla u 8 / 11% / nemocných s resekcí. Závěr. K indikaci resekce jater je nezbytné určení rozsahu a umístění metastáz / spirální CT, NMR , angiografie /, vyloučit inoperabilní mimojaterní nádor a resekabilitu primárního nádoru / synchronní metastázy/. Rozsah resekce je dán objemem a počtem metastáz. Anatomická resekce více segmentů je indikována u rozsáhlé nebo vícečetných lézí postihujících jeden lalok. Klínovitá neanatomická resekce je rezervována k odstranění periferních ložisek. Snížení krevní ztráty lze dosáhnout buď selektivní vaskulární exkluzí / uzávěr větví jaterní tepny, žíly a porty resekovaných segmentů/ nebo intermitentním uzávěrem jaterní tepny a portální žíly u klínovité resekce s použitím harmonického skalpelu při transekci parenchymu.

Kothaj P., Kočajda J., Šinkovič L.
Chirurgická klinika SZÚ, Nemocnica F.D.Roosevelta, Banská Bystrica
Resekcie pečene - kritické fázy operácie.
Cieľ práce: V práci je prezentovaný súbor 42 hemihepatektómií (32 pravo a 10 ľavostranných), vykonaných na Chirurgickej klinike SZÚ v Banskej Bystrici v období 1996-2001. Cieľom prezentácie je poukázať na najrizikovejšie fázy operácie a ukázať najvhodnejšie spôsoby ich riešenia.
Výsledky: Na pooperačnú morbiditu a mortalitu mali zo všetkých sledovaných faktorov najväčší vplyv peroperačné straty krvi. Pri stratách do 1000ml bola morbidita 10%, pri stratách nad 1000ml bola 25%. Významne nižšie krvné straty boli pri operáciách kde bol použitý harmonický skalpel (priemerne 500ml, bez neho priemerne 1000ml). Najrizikovejšie fázy operácie z hľadiska možných krvných strát sa ukázalo byť ošetrenie pečeňových žíl (v porovnaní s ošetrením vena portae, pečeňových tepien a transekciou pečene). Ako najefektívnejší spôsob ošetrenia pečeňových žíl pri pravostrannej hemihepatektómii sa ukázal byť cievny endoresektor (skrátil výkon o 20 minút). Celková mortalita súboru bola 2,38% (1 pacient).
Záver: 1. Pri operácii treba vždy počítať s variáciami vetvenia pečeňových tepien. 2. Drobné vény ústiace priamo do vena cava treba ošetriť všetky, inak sú problémy pri resekcii zadnej plochy pečene. 3. Na pravú pečeňovú žilu je najvýhodnejšie použiť cievny endoresektor. 4 . Na resekčnú fázu pečene treba používať harmonický skalpel.

Laca Ľ., Olejník J., Šebo R., Vician M.
Chirurgická klinika SZU, FNsP akad. L. Dérera, Bratislava
Vplyv okluzívnych techník na krátkodobú prognózu pacientov po anatomických resekciách pečene.
Prevencia intraoperačnej straty krvi počas anatomických resekcií pečene má podstatný vplyv na krátkodobú prognózu pacienta po operačnom výkone . Hoci anatomická resekcia pečene môže byť vykonaná aj bez vaskulárnej oklúzie, kontrola kvných strát počas transekcie pečeňového parenchýmu kompresiou alebo klemovaním ciev hilu pečene je takmer pravidlom. Negatívnym následkom oklúzie je viac alebo menej výrazné ischemicko-reperfúzne poškodenie pečeňového parenchýmu, ktoré je závislé od typu použitej okluzívnej techniky a od dľžky jej trvania. Od 1.1.2000 do 31.12. 2002 bolo na chirurgickej klinike Dérerovej nemocnice vykonaných 43 veľkých anatomických resekcií u pacientov s primárnymi a metastatickými tumormi pečene. Pri výkonoch bola použitá technika dočasnej oklúzie prívodných ciev v hepatoduodenálnom ligamente . Pacienti boli rozdelení do troch skupín podľa dľžky trvania a typu oklúzie ( kontinuálna alebo prerušovaná). V pooperačnom priebehu boli sledované sérové hladiny bilirubínu , enzýmov a protrombínového času . U pacientov v skupine kontinuálnej oklúzie, trvajúcej viac ako dvadsať minút ( 37 ± 14 min) došlo k výraznejšiemu vzostupu bilirubínu a hepatálnych enzýmov a dlhšie pretrvávali znížené hladiny protrombínového času ako v skupine s dobou oklúzie do 20 min ( 15 ± 4 min) a v skupine s prerušovanou oklúziou ( 34 ± 5 min). Z výsledkov vyplýva , že pri prerušovanej oklúzii pri resekciách pečeňového parenchýmu trvajúcich dlhšie ako 20 minút dochádza k menej výraznému ischemicko - reperfúznemu poškodeniu zvyšku pečeňového parenchýmu ako pri použití kontinuálnej oklúzie.

Bober J., Vaľko M., *Steranková M., Stančáková M., Tóth T., Harbuľák P., Kilár I., Smola A.
I. chirurgická klinika FNsP, Košice
*I. KAIM, Košice
Postavenie resekcie pečene v diapazóne súčasných liečebných modalít.
Chirurgii prináleží aj v súčasnosti dôležité a nezastupiteľné miesto pri liečbe nádorových ochorení pečene. Resekcia pečene bola v ostatných rokoch obohatená o nové metódy a prostriedky, ktorými je možné dosiahnuť zlepšenie celkových výsledkov.
Cieľom práce bolo poskytnúť prehľad o súčasných informáciách a skúsenostiach s chirurgickou liečbou nádorových ochorení pečene. V tomto kontexte priradiť vlastné skúsenosti získané v klinickom súbore operovaných pre nádorové ochorenie pečene.
Na I. chirurgickej klinike FNsP a LF UPJŠ v Košiciach bola venovaná maximálna pozornosť chirurgickej liečbe ochorení pečene už niekoľko desaťročí. Súbor pacientov podrobených operačnému výkonu pre nádorové ochorenie sa vytvoril v rokoch 1998 - 2001, t.j. 5 rokov, kedy sme mohli využiť pri resekcii pečene aj ultrazvukový nôž. Ide o retrospektívnu štúdiu.
Celkový počet operovaných bol 77, v súbore prevažovali ženy, priemerný vek 59 rokov. Z benígnych nádorov bol najčastejšie operovaný hemangión (5), z primárnych malígnych nádorov bol najčastejší hepatocelulárny karcinóm (12) a zo sekundárnych malígnych nádorov MTS kolorektálneho karcinómu (32). Z anatomických resekcií bola najčastejšie vykonaná pravostranná hemihepatektómia (24), ľavostranná hemihepatektómia a bisegmentektómia (20). Lokálne komplikácie boli pozorované u 27,2 % pacientov, celkové komplikácie u 7,8 % pacientov. Exitus v pooperačnom období sme nemali.
Resekcia pečene, či už anatomická, alebo neanatomická zostáva aj naďalej základnou a najúspešnejšou metódou liečby nádorov pečene. Štandardná resekcia pečene je obohacovaná novými modernými postupmi, ktoré výsledky resekčnej liečby ešte vylepšujú. Na pracovisku autora sa podarilo v súbore operovaných dosiahnuť pozoruhodné a porovnateľné bezprostredné výsledky.

Laca Ľ.
Chirurgická klinika SZU, FNsP akademika L. Dérera, Bratislava
Moderné trendy transplantácií pečene.
Odkedy v roku 1963 T. Starzl vykonal prvú transplantáciu pečene u človeka, operačná technika sa neustále zlepšovala a zdokonaľovala. Klasická ortotopická transplantácia zahrňovala resekciu retrohepatálnej vena cava inferior. Toto viedlo k závažným hemodynamickým zmenám z dôvodu prerušenia venózneho návratu z distálnej časti tela s hemodynamickou instabilitou, hypoperfúziou obličiek a kongesciou v portálnom riečisku. V roku 1968 popísal Roy Calne technickú modifikáciu kaválnej anastomózy so zachovaním retrohepatálnej časti vena cava inferior u recipienta, tzv. "piggy - back" techniku. Keď v roku 1993 Tzakis publikoval kombináciu "piggy - back" techniky s našitím dočasného portokaválneho shuntu u hemodynamicky instabilných detských príjemcov začala byť táto technika široko používaná v mnohých svetových transplantačných centrách. Vzhľadom na ďaleko výraznejší nedostatok pečení pre detských príjemcov sa v 80-tych rokoch začali používať techniky, ktoré redukovali veľkosť pečeňového štepu, neskoršie v snahe využiť aj jeho druhú časť sa rozšírili splitovacie techniky. Ďalšie zdokonalenie a zlepšenie výsledkov po transplantácii bolo dosiahnuté použitím splitovacích techník "in situ".
Vzhľadom na stále sa prehlbujúci nedostatok kadaveróznych darcov sa v 90-tych rokoch minulého storočia začali stále častejšie používať transplantácie časti pečene od žijúcich darcov detským recipientom a neskoršie aj dospelým príjemcom.
Záverom možno povedať, že v súčasnosti prevláda "piggy-back" technika pri transplantáciách pečene od kadaveróznych darcov, exponenciálne narastá počet splitov a taktiež počet transplantácií častí pečene od žijúcich darcov detským aj dospelým príjemcom.

Havlík R., Král V.
I. Chirurgická klinika LF a FN v Olomouci
Současné výsledky genové léčby jaterních malignit.
Jaterní nádory představují závažný společenský problém a pouze malé procento je vhodné k chirurgické léčbě, která je jedinou potenciálně kurabilní. Genová léčba představuje novou strategii, která prokázala dobré preklinické výsledky v in vitro a in vivo studiích. Použití nádory potlačujícího genu p53, suicidiálních genů, imunogenová léčba a použití replikačně-kompetentních onkolytických adenovirů vstoupilo u jaterních malignit do fáze klinických zkoušek. Klinická studie s E1B-deficientním rekombinovaným adenovirem (dl1520), ne které spolupracovali autoři tohoto příspěvku, byla s cílem stanovení toxicity a efektivity dl1520 provedena na 16 pacientech. Adenovirus byl podán pacientům s hepatocelulárními nádory přímo nitronádorově a pacientům s kolorektálními jaterními metastázami pomocí arteriálního portu či intravenózně. Studie zjistila dobrou toleranci a nízkou toxicitu dl1520. Po třech měsících měl jeden pacient progresi jaterního onemocnění, u ostatních byl CT a klinický nález neměnný. Zlepšení však nebylo prokázáno u žádného.
V závěru je možno konstatovat, že současný efekt genových preparátů je v klinické praxi u nádorů jater minimální, a teprve další zlepšení vektorů a hlubší proniknutí do patogeneze nádorového bujení může přinést jejich zefektivnění.

Danninger F., Šebo R., Peterský D., Laca Ľ., Olejník J.
Chir. klinika FNsP akad. L. Dérera, Bratislava
*Rádiodiagnostická klinika FNsP akad. L. Dérera, Bratislava
RFA nádorov pečene - naše skúsenosti.
Zlatým štandardom liečby primárnych i metastatických hepatálnych tumorov je chirurgická resekcia. Táto má však viacero limitujúcich faktorov, predovšetkým neresekabilná lokalizácia a nedostatočné rezervy pečeňového parenchýmu, a preto iba niektorí z pacientov s malígnym pečeňovým tumorom sú indikovaní k chirurgickej liečbe. Pre týchto pacientov sa využíva viacero terapeutických postupov. Jednou z možností je RFA. Jej princípom je zničiť celý tumor využitím tepelnej energie. Vzniká koagulačná nekróza do určitej vzdialenosti od ablačnej sondy. Je pochopiteľné, že úspešnosť výkonu závisí od veľkosti tumoru. Ideálne sú ložiská do 2cm, kedy je lokálna recidíva minimálna. Indikovaní k RFA sú pacienti so 4 alebo menej, malými (do 5cm) tumormi. Ku kontraindikáciám patrí extrahepatálne šírenie nádorového ochorenia, hepatálna insuficiencia, portálna hypertenzia, trombóza vo vena portae, refraktérna koagulopatia. V našom súbore máme pacientov ošetrených RFA laparotomickým alebo perkutánnym prístupom pod CT alebo USG kontrolou. Referujeme o našich skúsenostiach - úspešnosť ablácie, komplikácie.

Skalický T., Třeška V., Sutnar A., Ferda J.*, Mírka H. *
Chirurgická klinika FN Plzeň, LF UK Plzeň
*Radiodiagnostická klinika FN Plzeň
Chirurgická léčba jaterních onemocnění ve FN Plzeň v letech 1999 - 2002.
Cílem práce je zhodnocení krátkodobých výsledků operací na jaterním parenchymu v letech 1999 -2002 t. j. /za 3 roky/. Autoři se zabývají hodnocením krátkodobých výsledků léčby primárních a sekundárních jaterních tumorů, včetně hodnocení výsledků léčby víceetapových výkonů a výsledků léčby pomocí lokoregionálních chemotherapie. Zároveň autoři hodnotí i dosažené výsledky chirurgické léčby i u benigních onemocnění jater. V letech 1999-2002 bylo provedeno v Chirurgické klinice FN Plzeň 93 resekčních výkonů, 38 radiofrekvenčích ablací/RFA/ dále bylo 18 kombinovaných výkonů např.RFA, resekce a založení katetru k lokoregionální chemotherapii. Více etapové výkony např. embolizace portální větve s následnou resekcí autoři zaznamenali ve 2 případech. V letech 1999-2002 autoři také uvádějí 45 operací pro benigních onemocnění jater. Autoři v práci hodnotí soubor nemocných z hlediska pooperační morbidity, mortality a celkové doby hospitalizace.

Olejník J., Laca Ľ., Šebo R.
Chirurgická klinika SZU, FN akad. L. Dérera, Bratislava
Chirurgický manažment portálnej hypertenzie pri cirhóze pečene.
Východisko: Eckovou experimentálnou fistulou v roku 1877 začala éra chirurgického ovplyvnenia syndrómu portálnej hypertenzie, kvantitatívne zväčša na podklade hepatálneho bloku spôsobeného cirhózou pečene. "Zlatý chirurgický vek" trval počas celého minulého storočia symptomatickou liečbou pomocou porto-systémových anastomóz a devaskularizačných operácií, ku ktorým koncom storočia pribudla klinicky reálna možnosť kauzálnej liečby transplantáciou pečene. V súčasnosti primárnou liečbou je farmakologické ovplyvnenie portálnej hemodynamiky, pri vaskulárnej dekompenzácii formou krvácania z varixov sú primárne endoskopické a rádiologické metódy hemostázy. Pri intraktabilite pacienta na uvedenú liečbu ostáva otvorenou otázkou správna indikácia operácie a voľba chirurgického postupu.
Cieľ: Stanovisko k súčasnému miestu chirurgickej liečby pri komplikáciách portálnej hypertenzie na podklade vlastných klinických skúseností a medzinárodne akceptovaných konvencií.
Záver: Napriek nespornému prínosu a možnostiam intervenčnej endoskopie a radiológie neoddeliteľnou súčasťou v možnostiach liečby komplikácií portálnej hypertenzie ostáva operačná liečba. Primárnou liečbou vo všetkých troch štádiách klasifikácie podľa Child-Pugha je farmakologické ovplyvnenie portálnej hemodynamiky a endoskopická sklerotizácia/ligovanie ezofagálnych varixov. Zo spojkových operácií sú porovnateľné periférne (selektívne) PSA a TIPS, pričom pri správnej indikácii sú dlhodobé výsledky operačnej liečby lepšie, ale vyhradené pre štádium Child-Pugh A-B. Stále miesto s minimálnou alteráciou hepatálnej cirkulácie majú azygo-portálne dekonexie, hlavne v prípadoch súčasného hypersplenizmu a/alebo nutnosti naliehavej operácie pri zlyhaní nechirurgických spôsobov hemostázy v kritickom stave pacienta. Jedinou nevýhodou tohto typu výkonu je prekážka prípadnej následnej transplantácie pečene ako kauzálnej liečby pri hepatálnom bloku.

Vajó J., Brandebur O., Brandebur O.jr., Radoňak J., Sauka C., Drahovská I., Stec V.
II.chirurgická klinika, Klinika rádiodiagnostiky FN L.Pasteura LF UPJŠ Košice
Absces pečene - výskyt, diagnostika, liečba a jej výsledky v našom klinickom materiáli
V úvode autori uvádzajú krátky historický prehľad poznatkov o abscese pečene od starovekého Grécka až po súčasnosť.
Vlastná práca analyzuje klinický materiál 12 chorých s abscesom pečene liečených v rokoch 1984-2002. Uvádza sa etiológia vzniku abscesu pečene, ktorá bola rôznorodá, klinická symptomatológia v ktorej prevažovali septické teploty so zimnicou a triaškami. V diagnostike popri klinickom obraze hlavnú úlohu hralo USG a CT vyšetrenie. Absces pečene bol lokalizovaný u 9 chorých v pravom laloku, u 2 v ľavom laloku a u 1 pacienta v pravom laloku a slezine. V liečbe u 9 pacientov vykonali evakuáciu a drenáž abscesu laparotómiou, u 1 chorého transkutánnu punkciu a drenáž a 2 pacientov liečili konzervatívne ATB. Desiati pacienti sa vyliečili, dvaja exitovali. V závere je poukázané na relatívne priaznivé výsledky liečby abscesu pečene pri použití klasického chirurgického postupu a kombinácii s ATB a komplexnou starostlivosťou o týchto chorých.

Radoňak J., Vajó J., Andrašina I., Brandebur O.
II. chirurgická klinika FN L.Pasteura, LF UPJŠ Košice
Klinika rádioterapie a onkológie
Paliatívna liečba neresekabilných pečeňových metastáz.
Autori vo svojej práci sa zaoberajú možnosťami liečby neresekabilných pečeňových metastáz po operáciách pre karcinómy tráviaceho traktu. U 7 pacientov implantovali intraarteriálny port do artéria hepatica cestou artéria gastroduodenalis na aplikáciu cielenej chemoterapie. U dvoch pacientov sa pokúsili zmenšiť početné metastázy aplikáciou rádiofrekvenčnej ablácie. U jednej z týchto pacientiek vznikla popálenina v driekovej oblasti, ktorá bola vyriešená krytím plastikou. U pacientky z metastázami v pečeni, dva roky po pravostrannej hemikolektómii na zmenšenie neresekabilných metastáz v obidvoch lalokoch pečene použili alkoholizáciu oboch ložísk. Všetky uvedené metódy predstavujú paliatívny postup so snahou o predĺženie prežívania a zlepšenia kvality života postihnutých pacientov.

Ferenčik A., Čierny A., Jalčovik M., Lycius M.
Chirurgické odd. NsP, Trebišov
Operácie solitárnych cýst pečene a hemangiomu pečene laparoskopicky.

Duda M., Švach I., Gryga A., Zbořil P.
II. chirurgická klinika FNO a LF UP, Olomouc
Současný stav laparoskopických operací žlučníku a žlučových cest v České republice.
Prvá laparoskopická cholecystektomie byla v České republice (ČR) provedena v roce 1991 a na vlastním pracovišti zahájili autoři tento program od roku 1992. Na základě údaju z většiny chirurgických pracovišť v ČR hodnotíme současný stav. Koncem devadesátých let minulého století se v ČR ze všech abdominálních operací provádělo laparoskopicky asi 22 % a u cholecystektomií to bylo 76 %. V řešení obstrukcí žlučových cest převažují metódy, endoskopické a radiologické. Autoři podrobně hodnotili i vlastní soubor nemocných z let 1991 - 2000, kdy provedli 2612 cholecystektomií - 85 % laparoskopicky a 15 % klasickou otevřenou technikou. Pooperační letalita byla 0,26 %, z toho po laparoskopii 0,15 %. Frekvence poranění žlučových cest činila 0,7 %. Autoři podrobně hodnotili současné riziko operací a trendy v diagnostice a léčbě onemocnění extrahepatických žlučových cest.

Král V., Havlík R., Neoral Č.
I. Chirurgická klinika LF a FN v Olomouci
Hepatikojejunoanastomóza, její význam a postavení v současnosti.
Hepatikojejunoanastomóza (HPJA) má nezastupitelné postavení v léčbě řady onemocnění žlučových cest (nádory, vrozené vady apod.). Nejčastěji je však využívána při iatrogenním poranění žlučových cest. Typickou příčinou tohoto stavu je cholecystektomie, ať laparoskopická nebo klasická. S rozvojem invazivní radiologie a endoskopie se začínají některá poranění žlučových cest řešit i nechirurgicky. Tento nechirurgický přístup je využíván nejen při primárním řešení, ale také k řešení stenóz již provedených HPJA. Indikace a rozvaha při řešení těchto stavů musí být velmi pečlivá a za účasti všech zainteresovaných specialistů. Vzhledem k tomu, že jakékoliv selhání léčby v tomto ohledu vede k ireparabilním změnám v játrech a to k biliární fibróze, mají tyto léčebné nezdary pro postiženého tragické důsledky.V referátu vycházíme ze zkušeností s více jak jednoho sta HPJA a předkládáme názory i zamyšlení nad spornými problémy.

Havlíček K., Šiller J., Sákra L:
Chirurgická klinika PU, Krajská nemocnice. Pardubice
Možnosti a problémy řešení u laparoskopických lézí žlučových cest .
Iatrogenné způsobené léze žlučových cest při laparoskopické cholecystektomii mají proti rekonstrukčním výkonům u jiných indikací většinou dvě velmi zásadní nevýhody. Léze nemusí být ihned rozpoznána a rekonstrukce se provádí v odstupu od operace v infikovaném terénu. Poraněné žlučové cesty jsou většinou velmi jemné, tenké a blanité. Šiře lumen hepatiku nebo choledochu je někdy pouze několik mm. Zajištění derivace žluči musí být bezpečné a trvalé. Rekonstrukce žlučovodu suturou jeho části se zajištěním nebo bez zajištění T drénem jsou technicky obtížné. Na úzkém žlučovodu velmi komplikované. Všechny mají sklon ke vzniku striktury nebo stenózy. Spojení žlučovodu s duodenem se oprávněně nepoužívá. Jedinou spolehlivou metodou je napojení žlučovodu na jejunální kličku , nejčastěji exkludovanou kličku podle Rouxe, méně často na omega jejunální kličku s anastomózou jejunojejunální. Optimální délka exkludované kličky je 35 - 40 cm,. Spolehlivější je spojení hepatiku než choledochu, bezpečná je i vysoká hilová anastomóza. Napojení žlučovodu je vždy na slepě uzavřenou jejunální kličku koncem ke straně, periferní pahýl se vypreparuje až k duodenu nebo hlavě pankreatu a slepě se uzavře. Technické provedení sutury mezi hepatikem a jejunální kličkou je určujícím faktorem časných i pozdních komplikací. Sutura musí být vodotěsná , šetrná a anastomóza dobře průchodná. Vždy je šitá atraumatickými , nejlépe vikrylovými stehy č. 4/O nebo 5/0 v jedné řadě dvou pokračovacích nebo jednotlivých stehů Volba je mezi mukomukózní anastomózou a mukoserózním spojením. První anastomóza má více časných komplikací a sklon k vytvoření biliárního leaku, většinou konzervativně zvládnutelného. Mukoserózní spojení nemá většinou časné komplikace, může vést k vytvoření striktury. Ke zvážení je zajištění drenáže žlučových cest a vlastní anastomózy. V podstatě jsou možné dva způsoby, diahepatická drenáž a Volckerova drenáž. Technické problémy při sutuře hepatiku a jejunální kličky při velmi úzkém lumen je možné bez zevního intraluminálního drénu zjednodušit suturou na endoprotéze. Zásadou při řešení laparoskopických lézí a rekonstrukci žlučových cest musí být bezpečnost a spolehlivost zvolené metody.

Šváb J., Pešková M., Gurlich R., Krška Z., *Lukáš M., *Petrtýl J., ** Hořejš J.
I. Chirurgická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
* IV. Interná klinika 1. LF UK a VFN, Praha
**Radiologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Poranění žlučovodů a papily - zkušenosti I. Chirurgické kliniky v Praze let 1971 - 2002.
Přes veškerý pokrok v invazivní endoskopii a rentgenologii, ošetření lézií žlučovodů a jejich následků představují stále velký chirurgický problém. V letech 1971 - 2002 bylo na I. Chirurgické klinice I. LF UK a VFN v Praze operováno 311 nemocných pro poranění žlučových cest nebo pro jejich pooperační stenózu. U 164 nemocných byla provedena sutura nebo plastika žlučovodu, u 147 byla založena anastomóza horní části žlučovodu na vyřazenou kličku jejuna Roux-Y anastomózou. Dobré výsledky jsou v první skupině u 84 %, a téměř 90 % u druhé skupiny ošetřených. Úmrtnost 6,2 %. Jsou uvedeny zkušenosti s chirurgickým ošetřením poranění papily a žlučovodu u osmi z třinácti sledovaných nemocných po endoskopickém invazivním ošetření v posledních sedmi letech.

Holéczy P., Černý M., Polakovičová A.
Chirurgické oddelenia ŽNsP, Bratislava
ERCP a laparoskopická cholecystektómia.
Cieľ: Predostrieť naše skúsenosti a stratégiu využitia ERCP v ére laparoskopickej cholecystektómie.
Metóda: Retrospektívna analýza dát z rokov 2000 až 2002 u pacientov pred laparoskopickou cholecystektómiou a po cholecystektómii konvečnej i laparoskopickej.
Súbor: V uvedenom čase absolvovalo ERCP vyšetrenie 62 pacientov a bolo vykonaných 836 laparoskopických cholecystektómií. Peroperačné ERCP nevykonávame. Pred LCHE bolo vyšetrených 30 pacientov, po CHE 22. bez súvisu s operáciou bolo vyšetrených 10 pacientov.
Výsledky: Úspešné ERCP vyšetrenie pred operáciou / nález konkrementov, stenózy papilly / bolo v 26 prípadoch, štyrikrát sa vyšetrenie nepodarilo / dvaja endoskopisti / po operáciách bolo v 14 prípadoch pre litiázu resp. stenózu papilly v ostatných pre komplikácie. Neúspešné vyšetrenie ani negatívny nález sme nezaznamenali.
Záver: ERCP vyšetrenie je neoceniteľnou pomocou pre chirurga i v ére laparoskopickej cholecystektómie. V našom súbore má vysokú úspešnosť / po operácii v 100 % /. I na základe tejto skúsenosti sa preto neusilujeme riešiť choledocholitiázu v jednom sedení. Neúspech vyšetrenia je viac - menej podmienený osobnosťou vyšetrujúceho.

Huťan M., Lukáč I, Potičný V.
NsP Ružinov, Bratislava
Indikácie biliodigestívnych anastomóz v súčastnosti.
Napriek pokrokom v endoskópii a intervenčnej rádiológii biliodigestívne anastomózy majú svoje miesto v chirurgii žlčových ciest.Hlavnými indikáciami sú benígne a malígne uzávery a stenózy žlčových ciest,iatrogénne poranenia a rekonštrukcie po resekciách nádorov.
Na pracovisku autorov v rokoch 1998 - 2002 vykonali z uvedených indikácií 57 biliodigestívnych anastomóz.popisujú techniku, komplikácie,možniosti drenáže a výsledky. Biliodigestívne anastomózy môžu byť spojené s vyššou morbiditou,mortalita je nízak. Zabezpečený je však trvalejší výsledok ako pri endoskopickej a intervenčne rádiologickej liečbe /PTD/, ktorá je v mnohých prípadoch neúspešná.

Brunčák P., Malatinec J., Pelč J., Čupka I., Gábor M.
Chirurgické odd. NsP, Lučenec
Naše skúsenosti s riešením choledocholithiázy v ére laparoscopickej cholecystectómie
Autori referujú o svojich skúsenostiach a výsledkoch liečby choledocholitiázy v rokoch 1994-2002. V tomto období vykonali 2100 laparoskopických cholecystektómií. Predoperačne bolo vykonané ERCP u 233(11,1%) pacientov. Pooperačne bolo ERCP vykonané u 30(1,4%) pacientov. U 39 (1,8%) bola vykonaná počas laparoskopickej cholecystektómie aj peroperačná cholangiografia, kde v 9 prípadoch bola verifikovaná choledocholitiáza. U 4 pacientov bola vykonaná konverzia a u 5 pacientov sme ponechali drobné konkrementy na pooperačné endoskopické odstránenie, ktoré bolo vždy úspešné.
Záver: Autori preferujú v indikovaných prípadoch predoperačné ERCP so súčasným vyriešením ev. choledocholitiázy. V prípade peroperačného nálezu choledocholitiázy po konzultácii s endoskopistom je možné ponechať drobné konkrementy v choledochu na následné endoskopické odstránenie.

Havlíček K., Šiller J., Dejdar D.
Chirurgická klinika PU, Krajská nemocnice. Pardubice
Komplikace laparoskopické cholecystektomie.
Od první operace na světě v roce 1985 ( francouzský chirurg E . Muhe - v České republice v roce 1991 v Českých Budějovicích) se stala laparoskopická cholecystektomie metodou volby při léčbě onemocnění žlučníku, a to především u cholecystolithiázy. Ke kontraindikacím patří kardiální dekompenzace, respirační insuficience, neošetřená blokáda žlučových cest, gravidita a portální hypertenze. Ke komplikacím patří pneumothorax, perforace dutých či poranění parenchymatózních orgánů, poranění velkých cév a krvácení z lůžka žlučníku a jiných tkání, biliární sekrece z lůžka žlučníku a iatrogenní léze žlučových cest.
Iatrogenní léze žlučových cest je pro pacienta komplikací fatálního významu, ohrožuje jeho život a zhoršuje jeho kvalitu . Vzniká při nepříznivém stavu tkání s nejasnou anatomií v Kalotově trojúhelníku. Na vině poškození žlučových cest není metoda, ale operatér. V případě ztráty orientace nebo jiných komplikacé je vždy na místě okamžitá konverze. Konverze je elektivní, při anatomických změnách , nepříznivém stavu tkání a nepříznivém terénu. Vynucená konverze je při nezvládnutelném krvácení, poranění orgánů, rozpoznané lézi žlučových cest a technické poruše zařízení. Iatrogenní léze rozlišujeme na I. kompletní protnutí nebo vytnutí žlučových cest , parciální lézi žlučových cest, leak z duktus cystikus a striktury žlučových cest Bismuth I - V. K diagnostice, pokud není léze ihned rozpoznána přispívá UZ břicha, CT. skan, nezbytné je ERCP, při kompletní lézi nepodá obraz proximálního žlučového stromu, PTCD , pokud je technicky možná. Na chirurgické klinice Krajské nemocnice v Pardubicích bylo v roce 1997 až 2002 provedeno celkem 2651 laparoskopických cholecystektomií, z toho bylo 237 to je 8.9 % konvertováno. Iatrogenních lézí žlučových cest bylo celkem 7, to je 0,26 %, k perforaci duodena došlo jednou, 0,038%
Kompletní protnutí žlučových cest bylo celkem 4 krát. Třikrát byla diagnóza stanovena při operaci, jednou v pooperačním období. Parciální léze žlučových cest, leak z duktus cystikus a struktura choleedochu vždy jednou.
Ošetření kompletního protnutí duktus hepatikus bylo řešeno dvakrát hepatikojejunální anastomózou exkludovanou kličkou podle Rouxe, dvakrát sutura společného hepatiku se zajištěním T drénem. Leak z duktus cystikus CT navigovaná punkce žlučového ložiska v kombinaci se zavedením stentu, striktura hepatiku hepatokojejunální anastomózou .

Pecháň J., Hubka M., Pinďák D., Daniel I.
II. chir. kl. LF UK, Bratislava
Reoperácie po biliodigestívnych anstomózach.
Autori referujú vlastné výsledky a skúsenosti s chirurgickou liečbou stenóz biliodigestívnych anastomóz u 11 pacientov. U všetkých išlo o stenózy anastomóz po jatrogénnej lézii žlčových ciest pri laparoskopickej cholecystektómii.

Rác Š., Danninger F., Tibenský I.
Chirurgická klinika FNsP akad. L. Dérera, Bratislava
Dlhodobé výsledky po jatrogénnych léziách žlčových ciest pri konvenčných a laparoskopických cholecystektómiách.
Chirurgické a endoskopicko - chirurgické prístupy v liečbe ochorení biliárneho traktu vedú v určitom percente k poškodeniu žlčových ciest rôzneho charakteru a závažnosti.
Autori uvádzajú dlhodobé výsledky v liečbe týchto jatrogénnych lézií a rekonštrukčných operácií vykonaných na Chirurgickej klinike FNsP akad. Dérera od r. 1988. Jedná sa o dlhodobo sledovaných pacientov po poznaných i neznaných léziách na rôznych pracoviskách následne operovaných a rekonštruovaných na našom pracovisku s vyhodnotením zdrav. stavu jednak pravidelnými kontrolami a / alebo dotazníkovou metódou podľa stavu a charakteru potiaží pacientov z celého Slovenska.
Pri dlhodobom sledovaní nad 10 rokov sú veľmi dobré výsledky asi u 35 % pacientov, asi 50 % pacientov má určité potiaže (intermitentne teplota a ikterus), 15 % pac. si vyžadovalo ďalšiu chirurgickú a/ alebo endoskopickú liečbu.
Za rozhodujúce sa ukazuje pri poznanej lézii kvalita primárnej rekonštrukcie. Následné operácie sú zaťažené vysokou morbiditou a mortalitou.

Šiller J., Havlíček K., Sákra L.
Chirurgická klinika PU, Krajská nemocnice. Pardubice
Poranění žlučových cest a duodena při endoskopii, chirurgické řešení.
Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) v současné době patří mezi základní endoskopická vyšetření s výrazným nárůstem jeho využití. Základem invazivního postupu je provedení endoskopické papilotomie (EPT). S tím souvisí i počet komplikací, které s sebou tyto metody přinášejí. Mezi komplikace patří krvácení z papilotomie, perforační příhody, pankreatitida, uváznutí Dormia košíku, cholangoitida se sepsí, zhoršení nebo indukce cholecystitidy. Problematika perforace duodena a žlučových cest je specifickou komplikací, zejména terapeutického výkonu. Cílem práce je zhodnocení těchto komplikací a postupů jejich řešení.
V období 1. 1. 98 - 31. 12. 2002 bylo provedeno na endoskopickém pracovišti interní kliniky Krajské nemocnice Pardubice 3370 ERCP. V přímé souvislosti s výkonem bylo zaznamenáno 18 (0, 5 %) komplikací, které jsme následně řešili na naší klinice. V 10 případech se jednalo o perforaci, 5x jsme nemocné indikovali pro krvácení a 3x pro zaklíněný Dormia košík. Taktika ošetření je dána charakterem a lokalizací poranění. U perforací papily či duodena preferujeme suturu defektu se zajišťujícím T drénem v choledochu.
Snížení výskytu počtu komplikací vyžaduje technické zvládnutí metody a včasné a správné zhodnocení možné komplikace. Neodkladný a adekvátní chirurgický výkon může zamezit v některých případech rozvoji nezvládnutelného kritického stavu.

Köteleš Š., Ivančo D., Štefanko L., Sakmárová M., Makriš J., Slivka R.
Chirurgické odd. NsP, Spišská Nová Ves
Možnosti chirurgie žlčových ciest v okresnej nemocnici.
Autori novovzniknutého chirurgického oddelenia okresnej nemocnice prezentujú svoje výsledky v chirurgii žlčových ciest. Za 6 rokov činnosti operačne riešili 76 pacientov. V predoperačnej fáze kladú dôraz na čo najpresnejšiu diagnostiku pomocou USG, ERCP, prípadne CT, pričom ERCP a CT pracoviskami ich nemocnica ani nedisponuje. V preoperačnej fáze diagnostiky dominuje inštrumentárna CHAG - aj pri laparoskopickej CHE. Jednotlivé typy operácií sú uvedené v texte, v práci je zdôraznená bohatá a kvalitná RTG dokumentácia.

Mištuna D., Stiegler P., Šutiak L., Macko J.
Klinika chirurgie JLF UK a MFN v Martine
"Banálne" príznaky cholelitiázy s komplikovaným, až infaustným priebehom zo súdnolekárskeho hľadiska.
Autori demonštrujú na klinickom rozbore priebehu ochorenia u jednotlivých pacientov nebezpečenstvo podcenenia tzv. banálnych príznakov u hospitalizovaných s cholelitiázou, ktoré majú komplikácie ohrozujúce život, prípadne vedú k úmrtiu postihnutej osoby. Z hľadiska právnej zodpovednosti rozoberá spôsob vedenia záznamov v zdravotnej dokumentácii a možné postihy ošetrujúceho lekára.

Pinďák D., Pechan J., Hubka M., Kadlečík R.
II. chir. kl. LF UK, Bratislava
Úloha chirurga pri hemobílii.
Autori referujú vlastné skúsenosti s liečbou pacientky s recidivujúcou hemobíliou. Uvádzajú úskalia diagnostiky, liečby a v súlade s literatúrou prezentujú algoritmus optimálnej diagnostiky a liečby hemobílie.

Závacký P., Chymčák I., Matejiček E.
I. chirurgická klinika FNsP, Košice
Prekvapujúca komplikácia pravostrannej hemihepatektómie
Popisujeme kazuistiku veľmi zriedkavej infaustnej komplikácie po pravostrannej hemihepatektómii pre hepatocelulárny karcinóm, pri ktorej došlo k retrográdnej trombóze a. hepatica sinistra v dôsledku dlhšieho pahýľa a. hepatica dextra.

Malatinec J., Brunčák P., Cseri J.
Chirurgické odd. NsP, Lučenec
Naše skúsenosti s uzáverom širokého d. cysticus pri laparoscopickej cholecystectómii.
Na chirurgickom oddelení NsP Lučenec bolo v rokoch 1994-2002 vykonaných 2100 laparoskopických cholecystectómií. U 12 pacientov (0,57%) sme pri uzávere širokého d. cysticus použili EndoGia stapler. Pooperačný priebeh už všetkých pacientov bol bez komplikácií.
Uzáver rozšíreného d. cysticus pomocou EndoGia staplera považujeme v indikovaných prípadoch za metódu rýchlu, bezpečnú a efektívnu. Jej relatívnou nevýhodou je pomerne vysoká cena prístroja.

Toncr I., Kundrát I., Vajó J., Šimon R., Stec V., Maďar M.
II.chirurgická klinika LF UPJŠ, FN L.Pasteura
Spontánna perforácia choledochu - zriedkavá komplikácia akútnej pankreatitídy
Spontánna perforácia choledochu pri akútnej pankreatitíde je veľmi vzácna. Svedčia o tom aj veľmi ojedinelé publikácie v odbornej literatúre. Autori prezentujú túto zriedkavú komplikáciu vo svojom príspevku. 68 ročná pacientka prijatá na II.chirurgickú kliniku FN LP s akútnou pankreatitídou. Na druhý deň operovaná pre príznaky difúznej peritonitídy. Pri ioperácii nájdená biliárna peritonitída pri perforácii d. choledochus v dĺžke 0,5 cm. Stav riešený drenážou d. choledochus T drénom, cholecystectomiou, drenážou Douglasovho a subhepatálneho priestoru. Po inštrumentálnej cholangiografii postupne vyberáme drény. Kontrolné ERCP realizované 3 mesiace po operácii - zobrazený d. choledochus normálnej šírky bez konkrementov, v dobrom stave

Šucha R. , Frankovský P. , Miháľ P. , Petráš V.
Chirurgické odd. NsP, Bardejov
Iatrogénne poranenie extrahepatálnych žlčových ciest - naša kazuistika .
V prednáške autori rozoberajú všeobecne problematiku riešenia iatrogénnych lézií extrahepatálnych žlčových ciest , rozoberajú jednotlivé možnosti liečby a prezentujú kazuistiku iatrogénneho poranenia extrahepatálnych žlčových ciest a jeho riešenie na svojom pracovisku.

Capková J., Firment J., Grochová M., Bočev B., Komanová B., Králiková Ľ., *Bober J.
I. Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny LF UPJŠ a FNsP Košice,
I. Chirurgická klinika LF UPJŠ a FNsP Košice
Drotrecogin a (aktivovaný) - prvé podanie na Slovensku 31.10.- 4.11.2002
V prezentácii predstavujeme liečbu 34 ročnej ženy, u ktorej po laparoskopickej cholecystektómii došlo k peritonitíde a k ťažkej sepse Acinetobacter calcoaceticus. Po operačnej revízii bola prijatá na KAIM.
Ťažká sepsa bola charakterizovaná bakteriálnou peritonitídou s orgánovými postihnutiami: ARDS, hypotenzia nereagujúca na prívod tekutín, nutnosť podporovania krvného obehu dopamínom, incipientná porucha hemokoagulácie, porucha vedomia, perforácia ductus choledochus, flegmóma brušnej steny). APACHE II skóre bolo 27, SOFA skóre 14.
Pre tieto príčiny bol okrem štandardnej liečby sepsy podaný aktivovaný protenín C (drotrecogin alfa - aktivovaný), ktorý má antiflogistické, antikoagulačné a fibrinolytické účinky. Pacientku sa podarilo zachrániť a vrátiť do bežného spôsobu života.
Drotrecogin a (aktivovaný) je novým liečebným prostriedkom na liečbu ťažkej sepsy. Skracuje liečbu a znižuje mortalitu kriticky chorých. Kontraindikáciou podania je prítomnosť alebo vysoké riziko krvácania.

Samek P., Bober J., Vrzgula A., *Mach P., **Cpin I., **Fried K.
I. chirurgická klinika FNsP a LF UPJŠ, Tr. SNP 1 v Košiciach
* I. klinika Rádiodiagnostiky a zobrazovacích metód FNsP, Tr. SNP 1 v Košiciach
** Chirurgické a traumatologické oddelenia NsP, Poprad
Kombinovaná lézia žlčových ciest a pečeňovej artérie pri penetrujúcom poranení brucha.
Autori uvádzajú kazuistiku pacientky urgentne operovanej pre bodnú ranu pravého hypochondria a hemoragický šok, s neskorším vývojom septického stavu, ikteru, výskytom melény, anémie a koagulopatie. Následne sa zistila akalkulózna cholecystitída, intrahepatický, subhepatický a subfrenický absces, kvôli ktorým bola pacientka opäť revidovaná, s nálezom hemobílie bez dôkazu jej zdroja. Stav bol spôsobený kombinovaným poranením zahrňujúcim léziu anomálnej pravej hepatickej artérie s pseudoaneuryzmou komunikujúcou s choledochom, čo sa dokázalo mezenteriko-grafiou. Pacientka bola operovaná, arteriobiliárna fistula bola ošetrená dvojitou ligatúrou aberantnej pravej pečeňovej artérie, abscesy boli evakuované a drénované. Pooperačne sa hemobília neopakovala. Po zhojení pečeňového abscesu bola pacientka prepustená na 92 reoperačný deň. Kontrolnou angiografiou sa pseudoaneuryzma neznázornila. V diskusii autori uvádzajú ďalšie súčasné diagnostické a terapeutické možnosti pri hemobílii.