Prihláška AUŠLF

Prihláška

za člena Asociácie učiteľov a študentov lekárskych fakúlt

Identifikačné údaje Krstné meno* Priezvisko* Tituly Profesionálna pozícia (študenti prípadné funkcie)* Špecializácia (študenti študijný program)* Dátum narodenia (dd.mm.rrrr)*
Adresa bydliska Ulica a popisné číslo* PSČ* Mesto*
Adresa pracoviska (študenti adresa fakulty) Ulica a popisné číslo* PSČ* Mesto*
Tel. (najlepšie mobilný) - (#####) - #### #######
Fax. - (#####) - #### #######
E-mail *
Potvrdenie

Prosíme, skontrolujte všetky Vami zadané údaje. Pre ďalšiu komunikáciu bude použitá Vaša e-mailová adresa.
Potvrdzujem, že všetky mnou vypísané údaje sú pravdivé a chcem sa stať členom Asociácie učiteľov a študentov lekárskych fakúlt.